[별지 제3호]

금품등 수수 신고서
신 고 자	성명			주민등록번호
	소속			연락처
	주소
금품등을 제공한 자	성명
	직업(소속)			연락처
	주소
	법인·단체 등의 경우	명칭
		소재지
		대표자 성명
제공자와 친분관계를 맺게 된 경위
금품등을 제공받게 된 경위
금품등 수수 내용	일시
	장소
	금품등의 종류 및 가액
증거자료
비고
「관세청 공무원 행동강령」 제16조제4항에 따라 금품등 수수 사실을 신고합니다.
년 월 일
신고자			(서명 또는 인)

210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))