[별지 제4호 서식] 인증신청세관 및 관할세관 변경신청(승인)서

원산지인증수출자 인증신청세관 및 관할세관 변경신청(승인)서

접수번호

접수일

처리기간

7 일

신청인

상    호

사업자 번호

주    소

대표자 성명

전화번호

팩스번호

이메일주소

인증번호

신 청 구 분

□ 인증신청세관 변경신청,    □ 관할세관 변경신청

변 경 내 역

변   경   후

세       관

신 청 사 유

「자유무역협정의 이행을 위한 원산지인증수출자 운영에 관한 고시」 제5조 및 제14조에 따라 인증신청세관 또는 관할세관 변경을 신청합니다.

년      월      일

신청자 :           (서명 또는 인)

○ ○ 세 관 장 귀하

자르는 선

승인번호

위와 같이 변경신청사항을 승인합니다.

년     월     일

○ ○ 세 관 장	직인

○  ○  ○   귀하

210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]