[별지 제5호 서식] 원산지인증수출자 자율점검 결과 통보서

원산지인증수출자 자율점검 결과 통보서
1. 인증번호: ㅇㅇㅇ-ㅇㅇ-ㅇㅇㅇㅇㅇㅇ-(차수 000)					2. 인증구분 : 업체별 □, 품목별 □
3. 기본 정보	업체명				사업자등록번호
	대표자				인 증 물 품	수출자 □, 생산자 □ ※ 해당항목에 모두 체크
	주 소
	※ 인증물품 셍산자가 다를 경우 [(생산자상호 : ) (사업자등록번호 : )]
4. 인증 품목 [필요 시 별지 기재]
HS 6단위			품명	협정	원산지결정기준	C/O 발급건수	금액
				인증협정		제출월 기준 최근 1년	제출월 기준 최근 1년
5. 원산지관리전담자
소속		성명	이메일		전화	비고
						내부전담자□, 외부전담자□
						내부전담자□, 외부전담자□
						내부전담자□, 외부전담자□
6. 원산지관리전담자 교육이력 관리
교육기간				시간	교육과정명	시행기관		교육이수자
최근 1년 동안 교육실적이 없을 경우 공란					제출월 기준 최근 1년

7. 인증 기본사항 변경 관리 [인증 취득 이후 변경사항이 있을 경우에만 체크]
7-1. 상호 변경 □, 대표자 변경 □, 주소 변경 □, 원산지관리전담자 변경 □
변경 전	변경 후	변경사유	신고일
상기 변경사항 세관신고 여부 □ ※ 위 항목 중 변경사항이 있을 경우 “원산지인증수출자 인증사항 변경신고(수리)서”(자유무역협정의 이행을 위한 관세법의 특례에 관한 법률 시행규칙 [별지 제27호 서식])을 작성하여 제출 ※ 개인사업자의 경우 ‘대표자 변경’은 원산지인증수출자 신규 인증 신청
7-2 사업자등록번호 변경 □ ※ 신규 인증 신청 필요
8. 건의사항
건의사항이 없을 경우 공란 가능
첨부 : 원산지인증수출자 자율점검표
「자유무역협정의 이행을 위한 원산지인증수출자 제도 운영에 관한 고시」제16조에 따라 원산지인증수출자 인증요건 자율관리 결과를 제출합니다. 년 월 일 제출자 (서명) ○ ○ 세관장 귀하
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]